JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Laporan Insiden RSSE (Internal)
RAHASIA, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24 JAM
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
DATA PASIEN
Nama
*
Your answer
No. Rekam Medis
*
Your answer
Ruangan
*
Your answer
Usia
*
0 - 1 bl
1 bl - 1 th
1 - 5 th
5 - 15 th
15 - 30 th
30 - 65 th
> 65 th
Jenis Kelamin
*
Laki - laki
Perempuan
Penanggung Jawab Biaya Pasien
*
Pribadi
JAMKESMAS
ASKES Pemerintah
Asuransi Swasta
Perusahaan
Jaminan Kesehatan Daerah
Tanggal Masuk RS
*
MM
/
DD
/
YYYY
Jam Masuk RS
*
Time
:
AM
PM
RINCIAN KEJADIAN
Tanggal Insiden
MM
/
DD
/
YYYY
Waktu Kejadian Insiden
Time
:
AM
PM
Insiden
Your answer
Kronologis Insiden
Your answer
Tipe Insiden
Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Kejadian Nyaris cedera / KNC (Near Miss)
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event)
Clear selection
Orang pertama yang melaporkan insiden
Karyawan/Dokter/Perawat
Pasien
Keluarga/Pendamping Pasien
Pengunjung
Other:
Clear selection
Insiden Terjadi Pada
Pasien
Other:
Clear selection
Insiden menyangkut pasien
Pasien Rawat Inap
Pasien Rawat Jalan
Pasien UGD
Other:
Clear selection
Tempat/Lokasi Kejadian
Your answer
Insiden terjadi pada pasien
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obsgyn dan ginekologi dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Other:
Clear selection
Unit/Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Your answer
Akibat insiden terhadap pasien
Kematian
Cedera Irreversibel/cedera berat
Cedera reverssibel/cedera sedang
Cedera ringan
Tidak ada cedera
Clear selection
Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya
Your answer
Tindakan dilakukan oleh
Tim
Dokter
Perawat
Other:
Clear selection
Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?
Tidak
Ya
Clear selection
Jika Ya, Kapan? Dan langkah/tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
Your answer
PEMBUAT LAPORAN
Nama
*
Your answer
NIK
*
Your answer
Grading Risiko Kejadian
BIRU
HIJAU
KUNING
MERAH
Clear selection
LEMBAR INVESTIGASI SEDERHANA
Masalah (CMP/SDP)
Your answer
Penyebab Langsung Insiden
Your answer
Penyebab yang Melatarbelakangi / Akar Masalah Insiden
Your answer
Faktor Kontributor
Your answer
REKOMENDASI
Rekomendasi
Your answer
Tindakan yang Dilakukan
Your answer
PENANGGUNG JAWAB UNIT
Nama
*
Your answer
Tgl Mulai Investigasi
MM
/
DD
/
YYYY
Tgl Selesai Investigasi
MM
/
DD
/
YYYY
MANAJEMEN RISIKO
Investigasi Lengkap?
YA
TIDAK
Clear selection
Diperlukan Investigasi Lanjut?
YA
TIDAK
Clear selection
Investigasi Setelah Grading Ulang?
Hijau
Kuning
Merah
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
